Skierowanie na rehabilitację stacjonarną

po przebytej chorobie COVID-19

leczenie szpitalne w oddziale uzdrowiskowym sanatoryjnym (6500)

NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Miejsce rehabilitacji
PODMIOT	Związek Nauczycielstwa Polskiego
NAZWA	NZOZ Sanatorium Uzdrowiskowe „Nauczyciel” ZNP – ZG
ADRES	Ul. Połoniny 14, 34-460 Szczawnica
TELEFON	(18) 262 24 67, (18) 262 20 04, (18) 262 20 05,668 487 333
ADRES e - mail	znp@szczawnicanauczyciel.pl
Placówka ochrony zdrowia wystawiająca skierowanie (nazwa, adres, telefon kontaktowy/pieczątka):
Dane osoby skierowanej na rehabilitację
IMIĘ I NAZWISKO:
PESEL:
ADRES ZAMIESZKANIA / POBYTU:
TELEFON KONTAKTOWY:
Rozpoznanie:
Stan po przechorowaniu COVID-19 (U07.1, U09, U10) Choroby współistniejące: Inne informacje:
Uzasadnienie (*zakreślić właściwe):
Wskazana Rehabilitacja Stacjonarna po przebytej chorobie COVID-19 Data pozytywnego testu: ……………………………….. Data zakończenia leczenia: …………………..……………. Pobyt w szpitalu* (Tak/Nie) od ……..….. do ……….…... Pobyt w izolatorium* (Tak/Nie) od …….…….. do ……….…... Wykonane badania* (obowiązkowo przed wypisaniem skierowania): 1 RTG klatki piersiowej z opisem wykonane po zakończeniu leczenia ostrej fazy choroby, TAK / NIE 2 Aktualna morfologia, OB, CRP (białko ostrej fazy), TAK / NIE 3 EKG wykonane po zakończeniu leczenia ostrej fazy choroby TAK / NIE Inne informacje:

……..………..…………….…………………………………………………..

Data, Podpis, Pieczątka, Kierującego Lekarza Ubezpieczenia Społecznego